Linfoma intestinal de bajo grado en una gata común europeo de 12 años de edad

Artículo de Aida Iniesta, ESVPS GPCert(FelP) y ESVPS GPCert(SAM). Responsable del servicio de Medicina Felina, y del servicio de Ecografía Abdominal y Torácica de Vetland Sant Boi.

El examen físico revela condición corporal pobre y sarcopenia, pérdida de peso del 30% respecto a su último peso registrado, y engrosamiento de asas intestinales en la palpación abdominal. Se realizan hemograma y bioquímica sanguínea básica, urianálisis, estudio coprológico, estudio radiológico de tórax, ecografia abdominal y medición de cobalamina sérica, que revelan como principales alteraciones: hipocobalaminemia, linfadenopatía mesentérica y aumento generalizado del grosor de la pared intestinal, con estratificación por capas mantenida pero con aumento de grosor de la capa muscular. Se decide tomar biopsia intestinal de espesor completo y de linfonodo mesentérico mediante laparotomía, para estudio histopatológico, obteniendo el diagnóstico de "linfoma de células pequeñas de bajo grado" en ambas muestras. Se inicia tratamiento con prednisolona y clorambucilo, evolucionando de manera favorable.

Introducción

El linfoma es una neoplasia maligna de células linfoides . Según la clasificación tradicional anatómica, el linfoma puede clasificarse como mediastínico, multicéntrico, alimentario (LA) y extranodal, siendo el LA el más frecuente en gatos. A nivel histopatológico, el LA puede clasificarse siguiendo el "Sistema de Formulación Funcional del Instituto Nacional del Cáncer" como de bajo grado (LABG), de grado intermedio (LAGI) o de alto grado (LAAG), según la frecuencia de mitosis de sus células.

Desde el punto de vista clínico, la clasificación más importante (y la que se emplea en este caso clínico) es la del grado histológico, ya que tanto el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los tres tipos de linfoma son distintos.

El mayor reto al diagnosticar un LABG es su gran similitud, tanto en la presentación clínica como en las pruebas de imagen y citología, con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), siendo únicamente diferenciables, y no siempre, mediante histopatología. Existen diferentes técnicas para obtener una biopsia intestinal, cuyas ventajas y desventajas serán discutidas más adelante. El tratamiento del LABG se basa en la administración oral de prednisolona y clorambucilo, y en la mayoría de los casos el pronóstico es bueno.

Anamnesis e historia

Se presenta a consulta una gata común europeo, castrada, de 12 años de edad, con historia de pérdida de peso y vómitos intermitentes en los últimos dos meses. Su apetito es normal o algo aumentado, su comportamiento es normal, no presenta diarrea, y la propietaria no ha notado poliuria ni polidipsia. Su estilo de vida es indoor, y no convive con otros animales. Últimamente no han habido cambios en su dieta (comercial seca) ni en su entorno. Anualmente recibe vacunas contra herpesvirus felino, calicivirus y virus de la panleucopenia, pero hace años que no se le administra tratamiento antiparasitario. Su estatus respecto al virus de la leucemia (VLeF) y al virus de la inmunodeficiencia (VIF) es desconocido. Previamente no ha padecido ninguna enfermedad.

Examen Clínico

En la exploración general, la gata presenta mal estado del pelaje y condición corporal por debajo de lo normal, pero está activa y alerta. En la palpación abdominal se aprecian asas intestinales engrosadas. El resto de la exploración física no es remarcable.

Tras esta primera aproximación, la lista de problemas es:

Pérdida de peso con apetito aumentado Vómito crónico intermitente Engrosamiento de asas intestinales a la palpación

Diagnósticos diferenciales y técnicas diagnósticas

Ante la lista de problemas inicial, se plantean los diagnósticos diferenciales comprendidos en las tablas 1 y 2.

Se realizan un test para detectar infección por VLeF y VIF (SNAP ® Combo Plus Idexx), obteniendo un resultado negativo para ambos, y una analítica sanguínea básica y urianálisis que revelan anemia normocítica normocrómica leve y leucocitosis por neutrofilia madura. Los resultados de la bioquímica sanguínea y el urianálisis son normales, así como los resultados del estudio coprológico y del estudio radiológico de tórax.

Se solicita una medición de cobalamina sérica a un laboratorio externo (medición por quimioluminiscencia), cuyo resultado (180 pmol/L) está por debajo del rango de referencia (200-740 pmol/L).

Se realiza una ecografía abdominal que revela aumento generalizado del grosor de la pared intestinal con aumento difuso de la capa muscular, y linfadenopatía mesentérica; el ratio entre el grosor de la capa muscular y el de la capa submucosa (RMS) es 1´3, compatible con LABG y EII.

En este momento, los principales diagnósticos diferenciales que se barajan son LABG y EII, por lo que se decide la toma de biopsia de espesor completo intestinal y biopsia de linfonodo mesentérico mediante laparotomía. El diagnóstico histopatológico de ambas muestras es "linfoma de células pequeñas de bajo grado".

Tratamiento

La hipocobalaminemia puede provocar inflamación de la mucosa intestinal, atrofia de vellosidades, y menor respuesta a la quimioterapia, por lo que se establece una pauta de suplementación con cobalamina a dosis de 250mcg/gato cada 7 días por vía subcutánea (SC) durante 6 semanas, después 250 mcg/gato SC cada 14 días durante 6 semanas más, y por último 250 mcg/gato SC una vez al mes hasta que la causa de la hipocobalaminemia esté controlada.

Al sospechar que la anemia sea debida a enfermedad crónica, se decide monitorizar pero no se instaura ningún tratamiento específico para corregirla.

Las linfocitos bien diferenciados de lenta división de los LABG responden bien a los agentes alquilantes lentos como el clorambucilo, y la terapia para LABG que combina clorambucilo con prednisolona está bien descrita. La mayoría de gatos con LABG presentan una respuesta excelente al tratamiento, con tiempos de supervivencia medios de más de 2 años, y remisión completa (RC, definida como resolución completa de sintomatología durante >30 días) de 29 meses de duración media.

Siete días tras la toma de biopsias, espera necesaria para permitir la correcta cicatrización de los tejidos, se inicia tratamiento con prednisolona a dosis de 2mg/kg de peso cada 24 horas por vía oral y clorambucilo a dosis de 2mg/gato cada 48 horas por vía oral.

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